Анкета рассрочки

Анкета для предоставления рассрочки платежа

(для предварительного рассмотрения)

Все поля обязательны для заполнения!

Выберите рассрочку

Планируемая сумма рассрочки (руб.):
Срок рассрочки (мес.):

Выберите торговый центр, в котором Вам удобно оформить договор рассрочки

Город:
Торговый центр:

Персональные данные

Фамилия:
Имя:
Отчество:
Дата рождения:
Гражданство:

Данные о месте работы

Город/населенный пункт:
Название организации:
Конт. тел. организации:
Должность:
Время вашей работы в данной организации:

Контактная информация

Домашний телефон:
Мобильный телефон:

Адрес регистрации по месту жительства

Город/населенный пункт:
Улица/мкр-н:
Дом:
Квартира:

Фактическое проживание

Совпадает с адресом регистрации по месту жительства

Если НЕ совпадает с адресом регистрации, укажите ФАКТИЧЕСКИЙ:
Город/населенный пункт:
Улица/мкр-н:
Дом:
Квартира:

Данные о семье

Семейное положение:
Количество детей:
Количество иждивенцев:

Среднемесячный доход заемщика (руб.):

Внимание! Компания оставляет за собой право отказать в предоставлении рассрочки!

Согласие на обработку персональных данных

В соответствие с ФЗ от 27.07.2006г. №152-ФЗ "О персональных данных", действуя своей волей и в своем интересе, даю свое согласие (предприятие ООО "Имидж") на обработку (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие дается: в отношении любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня так и от третьих лиц, включая: фамилию, имя отчество, год, месяц, дату рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессию, доходы, исполнение обязательств по договорам, заключенных между мной и (предприятие ООО "Имидж"), данные официальных документов, относящихся ко мне, контактная информация, сведения о имевшихся (имеющихся) имущественных обязательствах. Для целей: принятия решений, порождающих в отношении меня юридические последствия, включая, но не ограничиваясь заключением (изменением, расторжением) со мной в настоящий момент или будущем договора(ов), в том числе на основании исключительно автоматизированной обработки моих персональных данных; исполнения заключенного договора(ов), осуществления сбора задолженности по договору(ам), уступки, продажи, передачи в залог любым третьим лицам или обременения иным образом полностью или частично прав требования по заключенному договору(ам); продвижения товаров, работ, услуг на рынке, равно как продвижения совместных товаров, работ, услуг третьих лиц, как путем осуществления со мной прямых контактов с помощью средств связи, так и иным образом.

Данное согласие данное мной (дата 18 мая 2012) действует на срок моей жизни. Согласие может быть отозвано после полного погашения обязательств по договору(ам) посредством направления в (предприятие ООО "Имидж") подписанного письменного уведомления. Порядок принятия решений на основании исключительно автоматизированной обработки моих персональных данных и возможные юридические последствия такого решения, а также возможность заявить свои возражения против такого решения, порядок защиты своих прав и законных интересов мне разъяснены и понятны.

Настоящим даю (предприятие ООО "Имидж") свое согласие на получение кредитного отчета, сформированного на основании моей кредитной истории, для заключения со мной договора. В случае заключения со мной договора, согласие продлеваю на весь срок действия договора. Подписывая настоящую анкету, я разрешаю направлять мне корреспонденцию посредством почты, e-mail, смс, включая рекламную информацию об акциях, товарах и услугах Корпорации «Центр» и партнеров, а также пересылать подарки и призы, поздравлять с праздниками, с днем рождения.

Предоставленные мною сведения, в том числе и телефоны, являются достоверными, и я не возражаю против их дополнительной проверки. С условиями предоставления рассрочки и возможными причинами отказа ознакомлен и согласен.

Дата заполнения анкеты 18 мая 2012г.

Код:
Введите слово с картинки:

Специалисты отдела рассрочки рассмотрят Вашу анкету в течение 24 часов и сообщат предварительный результат на мобильный (контактный) телефон. При возникновении вопросов обращайтесь по телефону 8-800-100-3000 (звонок бесплатный) ежедневно с 9 до 19 часов.